Prihláška

PRIHLÁŠKA

za člena občianskeho združenia
SLOVENSKÝ KLUB PACIENTOV PO TRANSPLANTÁCII KRVOTVORNÝCH BUNIEK – EBMT.SK

Priezvisko, Meno, Titul (Právnická osoba uvedie svoj názov alebo obchodné meno): ………………………………………………………………………………………………………………..

Dátum narodenia: …………………………………….

Rodné číslo:*……………………………………………… *Právnická osoba uvedie svoje IČO, ako ho má pridelené.

Trvalé bydlisko (Právnická osoba uvedie svoje sídlo) :

Ulica, číslo………………………………………………………………

PSČ, Mesto…………………………………………………………….

Telefón…………………………….

e-mail………………………………

Činnosť, ktorú mám záujem pre EBMT.SK vykonávať* ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….. *údaj nie je povinný

Dátum………………………………..

podpis*………………………………….. *

Fyzická osoba týmto udeľuje súhlas so spracúvaním svojich osobných údajov výhradne pre interné potreby EBMT.SK (vedenie zoznamu členov) po dobu trvania svojho členstva, čo potvrdzuje svojím vlastnoručným podpisom na tejto prihláške.
* Za právnickú osobu prihlášku podpíše osoba, oprávnená za ňu konať a podpisovať a pripojí originál alebo úradne overenú kópiu aktuálneho výpisu z registra, v ktorom je zapísaná. ————————————————————————————————-
Členstvo v EBMT.SK je bezplatné

Prihlášku zašlite na adresu:
Slovenský klub pacientov po transplantácii krvotvorných buniek – EBMT.SK
Gaštanová 3080/16 010 07 Žilina
info linka: +421 903 307 537
web: www.ebmt.sk
e-mail:info(zavináč)ebmt.sk
IČO: 42073073
Číslo účtu: 4011203856/7500

IBAN: SK83 7500 0000 0040 1120 3856

SWIFT : CEKOSKBX